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Caso de trastorno de conducta alimentaria sin purga, trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.

Descripción general del trastorno:
Definición de la patología:
El DSM-5 define este trastorno como: Alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir, pero no se limitan a ello), disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas consecuencias o desventajas de comer, manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas o necesidades energéticas y nutricionales ideales, relacionadas con uno o varios de los siguientes:
Considerable pérdida de peso
Presencia de diferentes deficiencias nutricionales
Dependencia de alimentación enteral
Interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado
Este trastorno es un diagnóstico relativamente nuevo dentro de la categoría de trastornos alimentarios en el DSM-5, la OMS lo da a conocer en 2013. La prevalencia de este trastorno en España va del 2,76% al 5,3% y el sexo femenino muestra más prevalencia a este tipo de trastorno.

Síntomas del trastorno:
Este trastorno trae consigo alteraciones físicas, conductuales y psicológicas entre otras. En primer lugar, la falta de nutrientes en el organismo provoca alteraciones fisiológicas como la pérdida ponderal de peso y surgen problemas relacionados con la alteración hormonal y del metabolismo, pues esta pérdida ponderal puede dar lugar a la amenorrea, que aparece en el 70% de los TCA.

Estos pacientes tienden a experimentar niveles elevados de ansiedad y angustia cuando se encuentran cerca de algunas comidas a causa de su textura, olor o sabor. Además, experimentan alteraciones psicopatológicas como un humor depresivo, irritabilidad, falta de autoestima, insatisfacción personal y trastornos de la esfera afectiva. Esto interfiere en la correcta realización de actividades diarias que acaba produciendo un mal funcionamiento psicosocial del individuo, un aislamiento social.
Diagnóstico:
Respecto a las alteraciones conductuales, los pacientes presentan una alteración en las formas de comer y realizan búsquedas en internet frecuentes sobre dietas o suplementos vitamínicos.

Este tipo de psicopatología no tiene restricción de edad ya que se puede dar tanto en la infancia como adolescencia o adultez. Sin embargo es más común en la infancia tardía y en la adultez temprana.

El DSM-5 postula 4 criterios para su correcto diagnóstico:
Criterio A: La psicopatología tiene que cumplir uno de los siguientes criterios: Una pérdida de peso significante (no llegar al peso idóneo para la altura); deficiencias nutricionales (como falta importante de hierro); dependencia de suplementos nutricionales y un impacto significativo a la calidad de vida impidiéndole realizar actividades cotidianas.
Criterio B: Se descartan motivos culturales o religiosos a la hora del diagnóstico.

Criterio C: No debe existir ninguna preocupación sobre su imagen corporal o peso.

 Criterio D: Ningún otro trastorno ni condición psiquiátrica puede explicar mejor esta alteración alimenticia.
Esta psicopatología se puede clasificar en dos tipos, que se diferencian en el tiempo que ha transcurrido desde que empezó dicho trastorno:
A corto plazo Aquellos pacientes que presentan síntomas agudos como miedo a atragantarse o a vomitar después de haber vivido una experiencia alimentaria intensa.

Largo plazo Presentan un estilo de vida de selección minuciosa de alimentos y esto es lo que les lleva a la malnutrición.

las pautas principales para el diagnóstico del trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, son aquellos que no siguen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específico como puede ser la bulimia o la anorexia. Por ejemplo: que, en mujeres, se cumplan todos los criterios de la anorexia menos el de que no tenga menstruaciones irregulares o que se cumplan todos los criterios para la bulimia a falta de que los atracones aparecen menos de dos veces al día.

Tratamiento:
El tratamiento para el trastorno por evitación de ingesta de alimentos es similar al utilizado en otro tipo de trastornos relacionados con la conducta alimentaria debido a que también se necesita un equipo multidisciplinar de profesionales que incluye médicos, nutricionistas y psicólogos.
Para este tipo de casos se pueden utilizar varios tipos de tratamientos, siempre se escogerá después de evaluar a la persona en cuestión. Además, también se pueden llevar dos tratamientos simultáneos. A este tipo de técnicas se les denomina estrategia de alto riesgo.

Algunas de las formas de tratamiento son:
-Técnicas de inducción y disonancia: Son intervenciones psicosociales en la que el paciente debe hacer ejercicios enfocados desde la postura contraria a la que el piense, de esta manera se conseguirá que ella misma se arrebata sus propios argumentos.

-Terapia cognitivo-conductual: Es el tratamiento más eficaz en este tipo de patologías. Se le enseña al paciente a comer de manera sana y normal, Así el paciente podrá bajar los niveles de ansiedad producidos por la comida. El objetivo de esta terapia es controlar los pensamientos, sentimientos o comportamientos a la hora de pensar sobre los aspectos nutritivos de todos los alimentos.
-Terapia conductual: En esta terapia, a diferencia de la cognitivo-conductual se pone énfasis en que cambie la conducta, sin centrarse en los pensamientos. Es decir, que el paciente consiga comer bien a pesar de que sus pensamientos, en un principio, sean contrarios a lo que está haciendo
-Terapia familiar: Es una forma de psicoterapia, en la cual, a través de los aspectos familiares (relaciones, conductas) se consiguen establecer roles y valores simbólicos para dejar de lado sus pensamientos y a través del modelos a seguir consiga llevar una dieta con todos los nutrientes necesarios.

También hay otro tipo de tratamientos (farmacológicos o nutricionales), que se pueden combinar con las terapias, como los antidepresivos, antipsicóticos y antieméticos.
Aspectos psicológicos más relevantes del trastorno y áreas a evaluar
Para proceder a hablar sobre los factores psicológicos primero debemos tener en cuenta a que áreas afecta este tipo de trastorno, es decir los factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo a tener en cuenta para este tipo de trastorno no están bien definidos, los estudios sobre estos factores involucran:
factores biológicos-genéticos: Los hijos de padres que presenten trastornos de la conducta alimentaria tendrán más riesgo de padecer este tipo de patologías)
características psicológicas La American Psychiatric Association (APA) afirma que existen diferentes factores de riesgo de esta patología como pueden ser algunos trastornos de ansiedad, trastorno del espectro autista, TDAH, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos, trastornos de la personalidad, historia personal de dificultades alimentarias, baja autoestima, retraimiento social…
Vulnerabilidad: que hemos mencionado previamente, el primer factor de vulnerabilidad es la edad, ya que en la pubertad es mas elevado tener el trastorno, además no solo afecta la edad, sino que también el género, estudios recientes afirman que el trastorno por restricción es más común en mujeres que en varones.

Aspectos sociales y culturas: En estos últimos años, sobre todo en la adolescencia, se tiene muy en cuenta la opinión de los demás, por esto el aspecto social es un factor de riesgo, pero no sabemos en qué grado, comparándolo con los demás factores, puede esta implicado
Problemas de estrés: Graves problemas con el estrés pueden llevar a múltiples enfermedades psicológicos entre ellas encontramos el trastorno de conducta alimentaria
Pero no se sabe en qué porcentajes o que factor/es afectan más para ser propenso a este tipo de trastornos. Por tanto, a la hora de realizar algún tipo de seguimiento en un paciente con trastorno alimentario nos debemos de fijar en todos los factores mencionados anteriormente.

Por otro lado, hay trastornos que pueden surgir a causa de otro, en el caso del trastorno de conducta alimentaria es más propenso a surgir si se tiene un trastorno relacionado con sustancias, o trastornos del control de los impulsos, además de todos los comentados en “características psicológicas”. Otro tipo de enfermedades como la Diabetes mellitus, la obesidad, síndrome de malabsorción y enfermedades de la tiroides pueden dar lugar a trastornos alimentarios
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:
Sobre el trastorno de restricción y evitación alimentaria, debemos tener en cuenta los síntomas o alteraciones cognitivas, somáticas y emocionales que presenta la paciente y que deben ser abordadas. Muchos de los pacientes que presentan trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por una personalidad inestable, baja autoestima, impulsividad o baja tolerancia a la frustración. Estas son áreas psicológicas relevantes que deben ser evaluadas.
Bajo los trastornos de la conducta alimentaria se encuentra generalmente un grave problema relacionado con la autoestima y el autoconcepto que se tiene de uno mismo. Los pacientes que presentan un TCA tienden a basar su autoestima en su imagen corporal y consideran que en la delgadez pueden encontrar la aceptación de los demás y la de ellos mismos. Es por esta razón que focalizan como metas principales la pérdida de peso, las dietas estrictas y la restricción de alimentos que los lleva a conseguir este ansiado objetivo, pero acaba terminando en este trastorno.
Si queremos ayudar a mejorar a personas con un trastorno de alimentación, resulta de vital importancia trabajar con la autoestima.

Otro de los aspectos psicológicos relevantes a evaluar es la inestabilidad emocional del paciente ya que esta se caracteriza por numerosas subidas y bajadas del estado emocional del mismo. Este síntoma se suele ver reflejado al inicio del trastorno alimentario esto es debido a que al principio el cuerpo no esta acostumbrado a no recibir la cantidad de nutrientes necesarios lo que provoca una alteración a nivel hormonal. En esta primera fase del trastorno la inestabilidad emocional esta acompañada por tristeza, aislamiento social e irritabilidad.

En tercer lugar, en los trastornos de la conducta alimentaria, la comorbilidad se convierte en otro de los aspectos psicológicos que deben ser evaluados:
Tal y como hemos mencionado, los trastornos de la conducta alimentaria presentan una gran comorbilidad. En un gran porcentaje de los casos de trastorno de la conducta alimentaria podemos encontrarnos otras enfermedades psicológicas, en este caso nos centraremos en las enfermedades que nuestra paciente puede que tenga.

Algunas de las comorbilidades más frecuentes que se dan en los trastornos de la conducta alimenticia se encuentran:
Los trastornos de ansiedad: La ansiedad está presente en los TCA
Lo primero que se debe tener en cuenta en que pocos casos de ansiedad llevan a trastornos de la conducta alimentaria, pero muchos de los casos de trastornos de la conducta alimentaria llevan a trastornos de ansiedad, por eso este aspecto lo deberemos de tener muy en cuenta ya que es una de las comorbilidades más presentes en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. Para ver el grado de ansiedad que tiene la paciente deberemos de usar un test llamado EDE-Q. Averiguar si el trastorno de conducta alimentaria a hecho surgir un trastorno de ansiedad es algo a tener muy en cuenta, ya que de este modo deberíamos enfocar el caso desde otra perspectiva, y a la vez que mejora la ansiedad se puede observar que también el trastorne de evitación/restricción de la ingesta de alimentos va mejorando.
Dentro de los campos que hay que estudiar en la ansiedad nos tenemos que centrar en la ansiedad de evaluación, interpersonal, situaciones fóbicas y situaciones de la vida cotidiana, que se pueden medir con el test STAI.

En conclusión, este aspecto es uno de los primordiales a evaluar ya que casi todos los TCA llevan consigo un trastorno de ansiedad
LOS TOCS:
Otro de los trastornos a tener en cuenta es el trastorno obsesivo compulsivo, ya que según muchos estudios la prevalencia de síntomas relacionados con los trastornos de conducta alimentaria son levados.

Este aspecto se debe tener en cuenta ya que un paciente con TOC en un contexto con una personalidad anancástica puede dar lugar a un trastorno de la conducta alimentaria, en este caso, al contrario que con el trastorno de ansiedad, los TOC suelen ser la causa de que aparezca un trastorno en la conducta alimentaria.

LA DEPRESIÓN
El trastorno por evitación o restricción de la conducta alimentaria puede dar lugar a episodios de depresión, y se suele ver en áreas como la apatía, donde el paciente rechaza muchas actividades rutinarias que antes ejercía. A su vez, puede aumentar dicha depresión si la paciente es perfeccionista, pues se estará comparando todo el día con el resto y querrá ser la mejor en todo lo que hace. De esta manera, si se ve “inferior” al resto, los síntomas de la depresión aumentaran. Otro aspecto a tener en cuenta es la culpabilidad que pueden sentir personas con este trastorno. En este caso, la paciente se siente culpable por que no es capaz de comer los nutrientes suficientes para estar sana. Este sentimiento de culpabilidad puede degenerar en una depresión. Para evaluar la depresión y a que es debido podemos asistir al test MMPI. Se trata de un test que evalúa síntomas que tengan que ver con personalidades psicopatológicas.

Además de los test mencionados en este apartado, no solo nos centraremos en estos aspectos, sino que recurriremos a otros como puede ser la inteligencia, para descartar que el bajo rendimiento académico venga dado por una posible deficiencia o por el contrario a causa del trastorno de la conducta alimentaria, para esto evaluaremos el CI de la paciente con la escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-IV).

Así pues, dado los síntomas que presenta la paciente hemos considerado oportuno centrarnos en la ansiedad y la depresión.

Por último, los pacientes con TCA tienden a presentan restricción de sus relaciones sociales y familiares. Por eso, desde nuestro punto de vista, evaluar las relaciones familiares y sociales del paciente, se convierten en otro factor importante a evaluar.

Los pacientes que sufren esta patología se caracterizan por pertenecer a familias en las que es común que existan antecedentes de patologías relacionadas con la conducta alimentaria además de escasas habilidades de afrontamiento de estos problemas. En este caso podemos observar como no existen reglas y normas claras impuestas por los familiares para lograr que el paciente mejore. Debemos añadir que en este caso la relación del paciente con sus padres se basa en el enfrentamiento debido a las evasivas de este de comer con normalidad. La existencia de una patología de la conducta alimentaria altera la dinámica familiar de tal forma que provoca distanciamiento y enfrentamientos entre sus miembros.
Además, los pacientes que sufren este tipo de patologías son muy propensos a padecer ansiedad social debido al miedo que les generan las situaciones sociales relacionadas con la comida como por ejemplo acudir a una cena con amigos o cualquier actividad que implique comer. También su autoestima se ve afectada ya que en la base de este tipo de trastornos podemos observar inseguridades extremas añadiendo a ellas una autoestima peligrosamente baja. Son muchos los autores que afirman que tanto los síntomas depresivos como las inseguridades y falta de autoestima se correlacionan con numerosos trastornos afectivos.
Cuadro resumen:
Áreas psicológicas del trastorno Problemas consecuentes Actuación del psicologo
APATÍA El paciente presenta desinterés generalizado hacia diversas actividades sociales que solía realizar con total normalidad:
-Abandono de actividades deportivas de las que antes disfrutaba (baloncesto)
-Reducción de la eficacia del estudio lo que produce un descenso en sus calificaciones -Consulta con ella en que momento y porque motivo perdió el interés tanto por sus actividades lúdico-deportivas como por mantener su expediente académico.

-Concertar una cita con su equipo y entrenador de baloncesto.

-Concertar una cita con sus profesores
ANSIEDAD El paciente presenta ansiedad generalizada, no solo en relación con temas alimenticios sino en todos los aspectos de la vida cotidiana.

-Rechazo de ciertos tipos de alimentos debido a las náuseas que estos le provocan.

-Rechazo a actividades deportivas debido al excesivo cansancio que el más mínimo esfuerzo físico le provoca.

-Consultar con el paciente que es aquello que le provoca más ansiedad

-Consultar a la familia sobre la situación en la que el paciente empezó a presentar preocupación generalizada y en qué situaciones esta se agrava.

PERFECCIONISMO El paciente presenta deseos constantes de destacar por encima de sus iguales y de ser la mejor en todo aquello que se propone.

-Deseo de rodearse de un amplio grupo de amistades.

– Destacar físicamente. -Consultar con el paciente en qué ámbitos es en los que muestra más interés y esfuerzo por destacar
-Consultar tanto a la familia como a los amigos sobre desde cuándo existe este interés por destacar.

INSEGURIDAD / FALTA DE CONFIANZA El paciente presenta una creciente inseguridad en diferentes ámbitos cotidianos en los que anteriormente se desenvolvían con total normalidad y que no le causaban ningún temor.

-Inseguridad con su círculo cercano de amistades sintiéndose una molestia para ellos. -Consultar con la familia y con los amigos si esta inseguridad ha surgido en algún momento concreto o si por el contrario es propia del paciente desde su nacimiento.

CULPABILIDAD El paciente se siente culpable tras ingerir cualquier tipo de alimento acorde con el trastorno que presenta debido que es consciente de la anormalidad de su situación. -Consultar con el paciente cuando comenzaron dichos sentimientos de culpabilidad
OBSESIÓN El paciente presenta pensamientos constantes hacia temas alimenticios tanto en los momentos en los que se encuentra en solitario como en los que se encuentra acompañado.
Esto provoca:
-Discusiones constantes con los padres causadas por sus negativas a comer con normalidad
– Aislamiento social de su entorno más cercano de amistades debido a sus imposibilidad de comer con normalidad y evitar pensamientos relacionados con la conducta alimentaria.

– Creciente obsesión por el peso
– Empleo de su tiempo libre en búsqueda de información sobre la comida y participación en diversos foros de internet en su totalidad.

-Consultar con el paciente que ámbitos ocupan sus pensamientos, cuando empezaron y  si estos son permanentes o por el contrario puede centrarse en otras cosas aparte de ellos.

-Consultar con la familia cuánto tiempo emplea el paciente en actividades relacionadas con temas alimenticios
-Consultar con los amigos cuánto tiempo emplea en pasar tiempo con ellos.
Objetivos
Objetivo principal: Enseñar a la paciente a comer con normalidad, de manera sana, sin la necesidad de emplear suplementos nutricionales.

Objetivos secundarios:
Solucionar las complicaciones físicas
Ofrecer a la paciente información y formación sobre conductas alimentarias sanas.

Modificar los sentimientos, conductas inadecuadas o actitudes negativas para su mejoría.
Tratar de volver a adquirir su vida normal: Conductas sociales, educación, relación familiar…
Formar a la paciente para que evite futuras recaídas.

Hipótesis
Hipótesis global:
Ana presenta un trastorno de conducta alimentaria sin purga, que interfiere en su vida académica, familiar, social y personal. La pérdida de peso y desnutrición le ha conducido a un constante malestar físico que en principio se asocia a la disminución de su rendimiento académico. Presenta una disminución de sus relaciones sociales, una limitación, al no verse capaz de comer con sus amigos. Ha abandonado sus aficiones para evitar estar más cansada y muestra frecuentes discusiones con sus padres debido al uso de suplementos vitamínicos. Además, muestra ansiedad ya no solo con la comida, sino a lo largo del día, por lo que puede ser causa de otros factores no relacionados con la comida.

Hipótesis específicas:
HIPÓTESIS 1: Ana presenta un trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Cumple los criterios que se encuentran en el DSM-V referidos a este trastorno.
La exploración de la presencia de estos criterios a través del cuestionario de síntomas, en concreto, el cuestionario de actitudes ante la alimentación, será positiva.
HIPÓTESIS 2: La paciente muestra rasgos de inestabilidad emocional y problemas de autoestima que son muy comunes respecto a los trastornos de la conducta alimentaria.
A través de un test de personalidad, el 16PF, crearemos un perfil básico de la personalidad del sujeto.
Ana mostrará esquizotimia (poca afectividad), debilidad del yo que conduce a un escaso control emocional y labilidad, y ansiedad e inseguridad entre otros.
HIPÓTESIS 3: La ansiedad es una de las comorbilidades más frecuentes en los TCA. Ana presenta ansiedad no solo con la comida, sino a lo largo del día, por lo que podría presentar un trastorno de ansiedad.

Debemos aclarar si Ana presenta ansiedad- estado como consecuencia del TCA o si su personalidad es ansiosa y por lo tanto, se trata de un rasgo.
En el test STAI, es decir, el inventario para la ansiedad estado-rasgo, Ana mostrará la ansiedad como un estado transitorio o como un rasgo latente.
HIPÓTESIS 4: Ana muestra rasgos que podrían evidenciar una personalidad no sana. Además, los trastornos de la conducta alimentaria están caracterizados por una gran comorbilidad.
El inventario multifásico de personalidad de minesota (MMPI) podría mostrar una personalidad psicopatológica en la paciente.

HIPÓTESIS 5:   Los problemas de rendimiento académico de Ana, en principio, no están asociados a una baja capacidad intelectual, sino al continuo cansancio que padece debido a la desnutrición.
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-IV) Ana obtendrá una puntuación superior a 85, lo que indicaría que su resultado se encuentra en torno a la media.

Su expediente universitario evidenciara un bajo rendimiento académico.

HIPÓTESIS 6: Ana hace un año comenzó una relación con un chico que califica como sana, sin embargo, reconoce que discuten con frecuencia y desde hace meses no se siente capaz de comer la cantidad que comía antes.
Valoramos a través de una entrevista con la paciente, la posibilidad de que la relación sentimental que mantiene Ana haya sido uno de los antecedentes o desencadenantes de esta conducta.
Pruebas a utilizar y plan de análisis conductual:
Las pruebas que van a ser empleadas para evaluar el trastorno de esta paciente son:
El cuestionario de actitudes ante la alimentación, EAT-40, fue diseñado para evaluar las actitudes alimentarias anómalas como el miedo a ganar peso, los patrones alimentarios de restricción o el impulso a adelgazar entre otros. Es un cuestionario fiable y válido que se usa frecuentemente en la evaluación de los TCA.

El test STAI, es decir, el inventario de ansiedad rasgo-estado. Se trata de un cuestionario que permite autoevaluar la ansiedad como un estado transitorio o como un rasgo latente. Se encuentra dividido en dos partes de 20 preguntas cada una y puede aplicarse en adolescentes a partir de 13 años.
La escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-IV) se trata de uno de los instrumentos más empleados en Europa y Estados Unidos para la evaluación de la inteligencia. Está compuesto por 15 pruebas, diez esenciales a partir de las cuales se obtiene el CIT (Cociente de inteligencia total) y 5 que son opcionales. Se trata de una prueba con una duración entre 60 y 90 minutos y se aplica a personas entre los 16 y 90 años.
El inventario multifásico de personalidad de Minesota (MMPI). Consiste en un test psicológico que se centra en evaluar rasgos de la personalidad y la psicopatología para determinar si existen problemas de salud mental. Esta compuesto por 567 cuestiones de verdadero y falso y tiene una duración entre 30-50 minutos.

Entrevista semiestructurada Eating Disorder Examination EDE-12.01. Se trata de un examen de los Trastornos de Alimentación compuesto por 62 ítems cuyo objetivo es el diagnóstico de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos de alimentación no especificados. Evalúa 4 subescalas que son: La restricción, la preocupación por la comida, la preocupación por el peso y la preocupación por la figura.
La Prueba 16 PF se trata del cuestionario Factorial de la Personalidad y es uno de los instrumentos de medida de la personalidad más conocidos y empleados en la psicología. Su objetivo es estudiar los rasgos de personalidad a partir de diversos factores que son bipolares, es decir, van de un extremo del rasgo al otro.

Entrevista y observación con el paciente y su familia para conocer más a fondo la historia clínica de la paciente y los posibles factores biológicos, conductuales, emocionales o psicológicos así como los posibles desencadenantes del trastorno.

Bibliografía
Antonio Cano Vindel . (2012). ansiedad en los trastornos alimentarios. psicothema, 24, 3, 384-389
American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Madrid etc.: Editorial Médica Panamericana.

Jacqueline Zimmerman, MS, RDN, and Martin Fisher, abril, 2017, Avoidant/restrictive Food Intake Disorder, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: AATRM Núm. 2006/05-01.
Rosalia Vázquez Arévaloa  Xochitl López Aguilara María Trinidad Ocampo Tellez-Giróna Juan Manuel Mancilla-Diaza, 28 septiembre 2015, eating disorders diagnostic: from the DSM-IV to DSM-V, CrossMarkAntonio José Sánchez Guarnido, 2013, la personalidad y el autoconcepto en los trastornos de la condcuta alimentaria, Córdoba
Test
Información sobre la escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/33834/1/Escala%20de%20inteligencia%20de%20Wechsler%20para%20adultos-WAIS-IV.pdf
Test STAI ha sido obtenido de: http://webs.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Proyecto%20Apoyo%20EPC%202006/INSTRUMENTOS%20EVALUACION/TRASTORNOS%20DE%20ANSIEDAD/EVALUACION%20GENERAL%20DE%20LOS%20TRASTORNOS%20DE%20ANSIEDAD/ESCALA%20DE%20ANSIEDAD%20ESTADORASGO%20(STAI)/STAI_P.pdf

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